Denne artikkelen markerer starten på en serie om sikkerhet og ulykkesforståelse i fallskjermsporten. Med Swiss Cheese-modellen som utgangspunkt ser vi nærmere på hvordan ulykker sjelden er tilfeldige, men resultat av flere sammenfallende svikt, og hva det betyr for hvordan vi hopper, lærer og tar ansvar i fellesskap.
“Det finnes to typer fallskjermhoppere. De som har sett en alvorlig ulykke, og de som kommer til å se en.”
Det var NM. Det var god stemning. Vi lå an til å vinne, og fokuset var på neste runde. Utsagnet kom fra en svært erfaren hopper. Jeg husker at jeg tenkte at kommentaren var litt unødvendig.
Dagen etter sto jeg på første rad da en erfaren hopper krasjet hardt i landing. Skadene var alvorlige, men heldigvis ikke livstruende. Hopperen ble hentet av luftambulanse og måtte gjennom omfattende operasjoner og rehabilitering.
En måned senere skjedde det igjen. Denne gangen omkom en av mine nærmeste venner.
Spørsmålene ble stilt, igjen og igjen.
Hvordan kunne dette skje?
Kunne det vært stoppet?
Hva betyr det for måten vi hopper på videre?
Dette var i 2019, tre år inn i fallskjermkarrieren min.
Siden den gang har jeg vært opptatt av å se fallskjermsporten gjennom samme linse som andre friluftsaktiviteter jeg kjenner godt, og gjennom forståelsen av hvordan mennesker tar beslutninger under press, der marginer og helhetsforståelse er avgjørende.
Når vi leter etter en årsak, overser vi helheten
Det er menneskelig å lete etter en forklaring når noe alvorlig skjer. Ett valg. En feil. Et øyeblikk der det “gikk galt”.
Men jo flere hendelser man ser, og rapporter man leser, desto tydeligere blir det: Ulykker i sporten vår er sjelden resultatet av en enkelt handling. Det er nesten alltid en kjede av hendelser, små og store, som ikke ble brutt i tide.
Hvordan vi forstår denne kjeden, og hvordan vi velger å snakke om den i etterkant, har stor betydning både for sikkerheten, kulturen i miljøet vårt, og for om vi faktisk lærer.
Skyld eller system?
Grovt sett kan ulykker forstås på to ulike måter, enten som et resultat av enkeltpersoners feil, eller som et sviktende samspill mellom mennesker, rammer og betingelser.
I en personfokusert tilnærming legges forklaringen hos individet. Dårlig dømmekraft, manglende fokus, stress eller tretthet. Slike forklaringer kan være riktige, men fører sjelden til mer enn korreksjon eller pekefinger, og enda sjeldnere til varig læring eller åpenhet.
En systemfokusert tilnærming tar utgangspunkt i at mennesker gjør feil. Spørsmålet blir derfor ikke hvem som gjorde feil, men hvorfor feilen fikk konsekvenser. Målet er å styrke rammer og marginer, lære av hendelser og gjøre systemet mer robust, slik at feil fanges opp før de får alvorlige utfall.
Swiss Cheese-modellen
James Reason har utviklet en modell som i dag brukes i blant annet luftfart, helsevesen og andre komplekse systemer. Modellen beskriver sikkerhet som flere beskyttende lag, som skiver med ost. Hvert lag har svakheter, eller “hull”.
Noen hull er aktive feil, handlinger som mennesker gjør. Andre hull er latente forhold, som svakheter i rutiner, organisering, regelverk eller kultur.
Trusselen kan stoppes før den får konsekvenser, men om alle hullene tilfeldigvis står på linje kan en ulykke oppstå. Illustrasjon: Stine Solberg.
Til vanlig stopper et av lagene trusselen før den får konsekvenser. En ulykke oppstår først når hullene i alle lagene tilfeldigvis står på linje, og en fare får uhindret vei helt frem.
Syv beskyttende lag i fallskjermsporten
Overført til fallskjermsporten har Julian Barthel identifisert syv beskyttende lag som samlet bidrar til å redusere risiko.
- Holdning og mindset
- Utdanning
- Regelverk
- Utstyr
- Miljø
- Menneskelig faktor
- Fellesskapet
Disse lagene er ikke isolerte. De påvirker hverandre kontinuerlig. Når et lag svekkes, øker belastningen på de andre.
I denne første delen har vi sett på hvordan ulykker kan forstås som et resultat av samspill, heller enn enkeltfeil, og på hvordan Swiss Cheese-modellen gir et rammeverk for å forstå risiko i fallskjermsporten.
I del 2 går vi videre og ser nærmere på de konkrete beskyttende lagene i systemet. Hvordan fungerer disse barrierene i hopphverdagen, og hvor er de mest sårbare?
Faglig inspirasjon
Denne artikkelen er inspirert av systemtenkning rundt ulykkesforståelse, blant annet James Reasons Swiss Cheese Model of Accident Causation, og tidligere arbeid av Julian Barthel publisert i Skydive Mag. Innhold, refleksjoner og tekst er skrevet for og tilpasset det norske fallskjermmiljø.